Dijana Mihok: PLACEBO EFEKT

Placebo efekt je jedan od najeksploatiranijih pojmova u medicini. Mnogi ga koriste u razne svrhe i svatko ga drugačije definira. Dakle, mnogi barataju sa crnom kutijom pojma placebo efekta, a da pri tom ne znaju njen potpuni sadržaj.
1. Koriste ga protivnici alternative kada žele reći da nešto nije znanstveno tj. da je «prevara».
2. Koriste se pobornici alternative kada žele dokazati da je nešto djelotvorno.
3. Koriste ga znanstvenici u dvostruko slijepim kliničkim pokusima kako bi uz njegovu pomoć došli do znanstvenih dokaza.
Apsurdno je da ono što je prihvaćeno kao znanstveni dokaz, leži u korelaciji s placebom,  za kojeg u isto vrijeme nema jasnih i jedinstvenih znanstvenih dokaza kako on zaista djeluje.
Postoje mnoge hipoteze, a u tekstu su navedene tri: «model očekivanja», «opijatski model» i «model uvjetnog refleksa».
Većina istraživanja pokazuje da 30 do 40 % pacijenata doživljava pozitivan placebo efekt. Friedman i Benson su pronašli placebo poboljšanja kod 60 do 90% bolesti.
Trebamo biti svjesni da nema niti jednog izlječenja bez placebo efekta.
Svi lijekovi osim svog farmakološkog djelovanja imaju i placebo efekt, te je teško odvojiti ta dva efekta.
Placebo treba  češće svjesno upotrebljavati. On je od velike pomoći konvencionalnoj i nekonvencionalnoj medicini,  jer može uvelike povećati postotak pozitivnih efekata bilo koje terapije.
Važno je istaknuti da sa sadašnjim saznanjima, kada još ne možemo potpuno objasniti mehanizam djelovanja placeba i mnogih «alternativnih iscjeljenja», nema jasne granice između onoga što smatramo placebom i drugim mehanizmima iscjeljenja.
Pojam placeba «smo izmislili» da u njega svrstamo sve one mehanizme samoiscjeljujuće snage prirode, koje još potpuno ne razumijemo. Kako znanost i naša saznanja budu napredovali u otkrivanju tajni prirode, sve manje će biti nepoznanica, pa će se crna kutija placeba smanjivati i imati ćemo objašnjenja kako funkcioniraju  i neke «alternativne terapije.

UVOD

Placebo efekt je jedan od najeksploatiranijih pojmova u medicini. Mnogi ga koriste u razne svrhe i svatko ima njegovu drugačiju definiciju. Prva asocijacija većine ljudi na riječ placebo  je - sugestija. Neki efekte sugestije vide kao moć pravog izlječenja, dok je neki povezuju s umišljajem, nestvarnim, dakle i nepostojećim. To je izraženo osobito kod onih koji žele negirati vrijednost nekog alternativnog tretmana. Govoreći da je on samo placebo, time žele reći da on nema nikakvu vrijednost. Mnogo je nesporazuma vezano uz taj pojam.

DEFINICIJA
Wolman, Rječnik znanosti ponašanja:

Placebo je supstancija koja nema medicinsko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstanca bila djelotvorna.
(eksperimentalno) Supstancija  koja nema medicinsko djelovanje, a uzima je kontrolna grupa u eksperimentu, dok eksperimentalna grupa prima aktivnu supstanciju. Na taj se način eliminira utjecaj samog akta uzimanja supstancije.

Riječ placebo potiče od latinske riječi placere,  što znači « ja ću zadovoljiti». Originalni prijevod 116 Psalma, od kojeg potječe ova riječ, glasi: »Zadovoljiti ću gospoda boga, radije nego da hodam ispred njega». U 19 stoljeću »placebo» dobiva značenje davanje lijeka, više s namjerom da se zadovolji pacijent, nego da ga se izliječi.
Današnji liječnici to isto čine kad kod virusnih infekcija daju antibiotik, da pacijent ne bi imao osjećaj da liječnik nije ništa poduzeo.
Većina istraživanja pokazuje da 30 do 40 % pacijenata doživljava pozitivan placebo efekt. Friedman i Benson  su pronašli placebo  poboljšanja kod 60 do 90% bolesti.

MEHANIZAM DJELOVANJA:

Nema jedinstvenog, objektivnog modela objašnjenja mehanizma djelovanja placebo efekta. Pojam placebo  je suviše kompleksan, te za sada može biti shvaćen samo kroz hipoteze:

1. «Model očekivanja»
Studije pokazuju da očekivanja snažno utječu na to kako osoba reagira na uzimanje placeba, kemijski aktivnog lijeka ili tretmana.
Psihološka teorija objašnjava kako misli, vjerovanja i pozitivna sugestija mogu imati  efekt na poboljšanje zdravstvenog  stanja. Senzorno iskustvo i misli osobe imaju utjecaj na njegovu  neurokemijsku reakciju, koja dovodi do drugih promjena u biokemijskom sistemu (odgovor hormonalnog i imunološkog sustava).
Nova znanstvena disciplina Psihoneuroimunologija (PNI) proučava utjecaj raznih psiholoških stanja i ponašanja na promjene u imunološkom odgovoru, te može dati mnoge odgovore o mehanizmu djelovanja placebo efekta. PNI je  studija dvosmjerne komunikacije između nervnog, endokrinog i imunološkog sustava. Isti mehanizam nastanka mnogih psihosomatskih bolesti zbog negativnih stavova i ponašanja, može biti obrnut pozitivnom sugestijom koja je rezultat placebo efekta. Dakle, vidimo kako naše razmišljanje i psihički život imaju utjecaj na neuro-imune biokemijske  promjene, koje utječu na cijelo fizičko tijelo i mogu dovesti do organskih promjena. Tako nastaju bolesti, ali isto tako u obrnutom smjeru i izlječenja. PNI daje odgovore kako djeluje placebo, ali i  mnogi drugi pozitivni rezultati iscjeljenja koji su posljedica alternativnih terapija, jer nema jasne granice među njima.
Negativna očekivanja dovode do tzv. Nocebo efekta ili pogoršanja. Poznato je da neki pacijenti u eksperimentu, iz placebo skupine, dobiju medikamentozni osip ili alergijsku reakciju, koja je uočena u isto vrijeme kao nuspojava kod osoba koje su zaista dobile biokemijski aktivnu supstancu. (Dodes).
80% pacijenata koji su umjesto emetika (sredstva koje izaziva povraćanje) dobili slatku vodu, reagiralo je povraćanjem. Postoje čak izvještaji ovisnosti nekih osoba o placebu.
Očekivanja terapeuta i njegova vjera u efikasnost tretmana, te fiziološki odgovor na smanjenje anksioznosti kod pacijenta važni su elementi placebo efekta.

2. «Model uvjetnog refleksa» je naučeni odgovor na medicinsku intervenciju. Predhodno iskustvo poboljšanja od uzimanja pilula ili kontakta s bijelom kutom,  djeluje kao uvjetovani stimulus (usporedba sa zvonom kao stimulusom u Pavlovljevim poznatom eksperimentu). To znači da svaki idući kontakt s liječnikom ili novo uzimanje pilula aktivira  refleksno proces poboljšanja tj. placebo efekt.

Eksperiment:
Pas je uz zvuk zvona dobivao injekcije acetilholina, čiji je efekt sniženje tlaka. Uzastopnim ponavljanjem zvuka zvona i davanjem injekcije acetilholina stvorio se uvjetni refleks: psu se snizio tlak kada bi čuo zvono, čak i onda kada više ne bi dobivao injekcije. (Kao u Pavlovljevom refleksu kada je na zvuk zvona započelo lučenje sline i bez prisustva hrane). Zanimljiv je daljnji tijek pokusa. Psu, koji je razvio ovaj uvjetni refleks, uz zvuk zvona  injicirala se injekcija adrenalina, koji ima funkciju da povisi tlak. Ishod je bio neočekivan. Uz zvuk zvona, psu koji je dobio injekciju adrenalina, tlak je pao, umjesto da se povisi zbog adrenalina. Dakle placebo efekt je bio snažniji nego farmakološko djelovanje  injekcije adrenalina. Stvorile su se nove neuronske veze koje su dovele do drugačijeg  unutarnjeg neurokemijskog odgovora, koji je nadjačao djelovanje supstance inicirane izvana.

3. «Opijatski model»
Na placebo stimulus se oslobađaju endorfini koji smanjuju bol. Donald  Price i njegovi kolege pokazali su da efekti placebo-inducirane analgezije (neosjetljivost na bol), mogu nestati ako se daje naloxsone, antagonist opijata (endorfina).

Nekoliko je pratećih faktora koji mogu ići uz placebo, ali nemaju veze s njim:
1.   Spontano poboljšanje koje bi se dogodilo i bez ikakve intervencje.
(prirodna regresija bolesti).
2.   Fluktuacija simptoma; simptomi imaju faze kada su u valovima izraženi jače ili slabije.
3.   Poboljšanje,  kao efekt dodatnih terapija ili intervencija, primijenjenih istovremeno.
4.  Greške u mjerenju subjektivnih efekata, koje nastaju zbog upotrebe različitih skala s
različitim stupnjem osjetljivosti.
5.  Odgovori pacijenta, koji imaju prvenstvenu funkciju da zadovolje ispitivača, a u stvari nije došlo do nikakvog poboljšanja.

«Svi znaju što je placebo, sve do trena dok  ne moraju dati odgovor.» (Shapiro, Brodi)
Pojam placeba se  koristi u znanosti i često kao krajnji argument za uvjeravanje ili negiranje da li neki alternativni tretman djeluje ili ne, a da se pri tome ni ne zna o čemu se govori. Često se kaže da je nešto efekt samo sugestije i na tome završi diskusija, a da se pri tome nitko ne upita koji je mehanizam djelovanja sugestije.
Trebamo biti svjesni da nema niti jednog izlječenja bez placeba. Placebo efekt je prisutan u svakom procesu izlječenja, bez obzira da li je potaknuto toplim razgovorom, akupunkturom, homeopatskim lijekom, alopatskim lijekom ili kirurškim tretmanom. Samim tim što netko dođe po pomoć, počinje uzimati lijek  ili prihvati tretman, to u sebi nosi određeni stupanj pozitivnog vjerovanja da će biti izlječen. Vjerovanje, tj. očekivanje pokreće placebo efekt ili kako često kažemo samoiscjeljenje. Što je pozitivnije očekivanje to je i placebo  pozitivni efekt veći.
Svi lijekovi osim svog farmakološkog djelovanja imaju i placebo efekt, te je teško odvojiti ta dva efekta.
Argument noža je inače jako uvjerljiv, te kirurzi uz svoje uspješne zahvate imaju  i veliku placebo moć. U dolje navedenom primjeru ona je čak veća od efekta samog kirurškog zahvata:
1950. se provodila danas upitna operacija kirurškog podvezivanja arterije, da bi se smanjio bol kod angine pectoris. Grupa pacijenata je podvrgnuta operaciji, dok je kontrolnoj grupi u anesteziji učinjena samo incizija (rez). Poboljšanje je uočeno kod 76% onih koji su zaista operirani, dok je placebo grupa imala 100% poboljšanje.

Dakle, mnogi barataju sa crnom kutijom pojma placebo efekta, a da pri tom ne znaju njen potpuni sadržaj:

1. Koriste ga protivnici alternative kada i žele reći da nešto nije znanstveno tj. da je «prevara»
Mnogo toga još nije znanstveno dokazano, pa ne sumnjamo u djelotvornost toga. Isto tako je za mnoge znanstvene dokaze vrijeme pokazalo da su bili greška.
Nije pošteno negirati pozitivna iskustva nekih alternativnih tretmana, samo zbog toga što još ne znamo objasniti koji je točan mehanizam njihova djelovanja tj. zato što ih ne možemo ugurati u do tad poznate stručne ili znanstvene okvire. Negiranje efikasnosti alternativnog tretmana argumentira se zaključkom da je on samo placebo efekt, kao da se pri tome  točno zna što je placebo.

2. Koriste se pobornici alternative kada žele dokazati da je nešto djelotvorno.
Pobornici neke svoje alternativne tehnike često se grčevito, nekritički brane da to nije efekt  placeba, nego efekt nekog drugog djelovanja, a da pri tome ni sami ne znaju što je placebo, a što je drugo djelovanje. Često takve osobe nemaju previše znanja, niti želje da bi zaista pokušali znanstveno proučiti ili argumentirati te svoje hipoteze.

3. Koriste ga znanstvenici u dvostruko slijepim kliničkim pokusima da bi uz pomoć njega došli do znanstvenih dokaza.
Apsurdno je pri tome, da ono što je prihvaćeno kao znanstveni dokaz, leži u korelaciji s placebom, za kojeg u isto vrijeme nema jasnih i jedinstvenih znanstvenih dokaza kako on zaista djeluje. Postoje samo djelomično znanstveno razumijevanje i hipoteze.
To što nema jedinstvenog znanstvenog dokaza placebo efekta je i razumljivo, jer placebo pojam u sebi nosi mnoge kompleksne tajne života. Kad budemo sposobni objasniti kako djeluje cjelovitost života, znati ćemo i sadržaj cijele kutije koju smo nazivali placebo.
U pokusu «modela uvjetnog refleksa» farmakološka akcija adrenalina koji je bio unesen izvana u tijelo psa, bila je nadjačana placebo efektom. Uobičajeno je da ne sumnjamo u djelovanje materijalne kemijske supstance, osobito ako za to postoje prethodni znanstveni i iskustveni dokazi (za adrenalin se zna da on povisuje tlak). No, u ovom pokusu se to nije dogodilo. Za to naravno postoji objašnjenje. No površno promatranje materijalistički orijentiranog terapeuta koji čovjeka promatra kao vreću organa, stanica i biokemijskih reakcija, iz ovoga bi mogli naučiti da je čovjek kompleksnije, duhovno biće, a ne samo tijelo i materija.

ZAKLJUČAK:

Ne bi se smjeli prema placebo efektu odnositi negativno, ili kao da ga nema, ili ga previše isticati u razne svrhe. Naprotiv, treba ga svjesnije češće koristiti. On je od velike pomoći konvencionalnoj i nekonvencionalnoj medicini, jer može uvelike povećati postotak pozitivnih efekata bilo koje terapije. To znači da suosjećanje,  podrška, pozitivna sugestija i pozitivno očekivanje terapeuta i pacijenta treba biti  neizostavni dio bilo kojeg tretmana.
S druge strane, treba stimulirati znanstvena istraživanja kako bi dobili što više odgovora kako djeluje placebo.
Važno je istaknuti da sa sadašnjim saznanjima, kada još ne možemo potpuno objasniti mehanizam djelovanja placeba i mnogih «alternativnih iscjeljenja», nema jasne granice između onoga što smatramo placebom i drugim mehanizmima iscjeljenja.
Pojam placeba «smo izmislili» da u njega svrstamo sve one mehanizme samoiscjeljujuće snage prirode, koje još potpuno ne razumijemo. Kako znanost i naša saznanja budu napredovali u otkrivanju tajni prirode, sve manje će biti nepoznanica, pa će se crna kutija placeba smanjivati i imati ćemo objašnjenja kako funkcioniraju neke «alternativne terapije». Doći ćemo do znanstvenih objašnjenja  mnogih alternativnih tehnika koje su do sada imale samo iskustvene pozitivne efekte, a da nismo  razumjeli  dublji mehanizam  njihova djelovanja. Tako će se proširiti granice ove sadašnje konvencionalne medicine, odnosno nestati granice onoga što još sada nazivamo alternativom. Sve će više otpadati ono što je neefikasno, štetno  ili efekt šarlatanstva. Postoji samo jedna, integrativna medicina, medicina koja liječi i koja obuhvaća čovjeka kao jedinstveno i cjelovito biće.
Tada neće biti potrebe da se toliko zloupotrebljava i koristi pojam placeba u razne svrhe, zavisno što netko želi postići s tim, tj. kako on shvaća definiciju placeba.

AUTOR PRILOGA (2002.g.): Mihok Diana, dr.med.
Zbornik radova o suradnji klasićne i nekonvencionalne medicine, HUPED-2002.g.

LITERATURA:

Hart, C. The Mysterious Placebo. Modern Drug Discovery July/August 1999.
Rocha J, Sabbatini RME.Placebo effect:The Power of the Sugar Pill. Modern Drug Discovery 1999; 42 :33-46.
Dodes EJ:The Mysterious Placebo,Sceptical Inquirer,Jan/Feb 1997.
Benson H, Friedman R.harnessing The power of the placebo effect an renaming it «rememberd wellness» Annu Rev Med 1996;47:193-9.
Ader R, Cohen N. behavioraly conditioned immunosuppresion. Psychosom.Med 1975 Jul-Aug :37(4):333-40.